Operazione Occhi Laser
Ipermetropia, miopia, astigmatismo, presbiopia o anche anisometropia possono essere corretti con l’operazione occhi laser. Sono solo alcuni dei tanti difetti visivi che possono colpire i nostri occhi.
Fortunatamente la tecnologia fa sempre passi da gigante, soprattutto nel campo della medicina e nel nostro caso, nell’oftalmologia.
Le moderne tecniche laser hanno raggiunto dei livelli di eccellenza elevati e affrontare un’operazione agli occhi con il laser è ormai prassi consolidata.
Il laser ad eccimeri e il laser a femtosecondi, ci hanno permesso un notevole salto in avanti nella correzione dei difetti visivi.
Chirurgia refrattiva
Alla fine degli anni ’70 si è iniziato ad usare il laser per ottenere una maggior precisione ed affidabilità nel cambiamento di forma della cornea. I ricercatori scoprirono che l’operazione occhi con il laser ad eccimeri poteva rimuovere il tessuto con una precisione accurata fino a 0,25 micron.
Correzione difetti visivi: tecniche laser
Il laser “ad eccimeri” è una radiazione invisibile di ultravioletto che si indirizza e guida sulla superficie corneale attraverso il controllo di un sistema computerizzato. Ad oggi, i laser ad eccimeri più tecnologici hanno raggiunto una precisione ed una sicurezza di livello straordinario nella della correzione chirurgicai. Utilizzando questa tecnica sofisticata si cambia la curvatura della cornea.
In questo modo si corregge il difetto, analogamente agli occhiali o alle lenti a contatto. Inoltre si riduce o addirittura si elimina una dipendenza a vita nei confronti delle lenti correttive.
Esistono varie tecniche di applicazione del laser sulla cornea:
- Superficiali (PRK, LASEK, EpiLasik)
- Profonde (LASIK, SMILE)
Operazione occhi laser:
Intervento per la Miopia con laser ad Eccimeri
Tecniche Superficiali per i difetti della vista
Le tecniche di superficie sono caratterizzate da grande sicurezza, semplicità di esecuzione e risparmio tissutale a scapito di un decorso post-operatorio un poco fastidioso. Ma il risultato visivo finale è identico a quello delle tecniche profonde.
Nella PRK la vaporizzazione istantanea del tessuto corneale da parte del raggio laser consente di riscolpire il profilo della cornea in modo preciso e regolare. In questo modo corregge il difetto refrattivo ma elimina anche l’epitelio corneale (il rivestimento esterno dell’occhio) che dovrà ricrescere nuovamente.
Nella LASEK si mantiene integra la pellicina di rivestimento della cornea (epitelio). Infatti l’epitelio si distacca dallo strato sottostante, in modo tale da poter essere poi riposizionato dopo aver effettuato il trattamento laser.
Nella EpiLasik il distacco dell’epitelio avviene meccanicamente utilizzando uno strumento automatizzato. La Lasek consente una guarigione un poco più rapida della PRK. Inoltre la cicatrizzazione sarà un poco più regolare e le probabilità di HAZE (eccessiva cicatrizzazione) sono inferiori.
Per questi tipi di operazione occhi laser il paziente riceve soltanto qualche goccia di collirio anestetico.
Dopo l’applicazione di un divaricatore delle palpebre, si distende sotto il microscopio del laser, dove è sottoposto allo scollamento della pellicina corneale ed alla sua rimozione o accumulo nella parte superiore o laterale della cornea.
Quindi il paziente fissa una luce rossa di riferimento mentre un dispositivo computerizzato (“eye-tracker”) controlla l’allineamento dell’occhio. L’eye-tracker monitora l’occhio per tutta la durata della procedura. Questa può durare da 10 a 90 secondi a seconda dell’entità diottrica del difetto. Intanto il chirurgo aziona il pedale di funzionamento del laser.
Alla fine della procedura l’occhio si medica con colliri antibiotici e antinfiammatori, si applica una speciale lente a contatto morbida terapeutica sottilissima e la procedura è terminata.
Operazione occhi laser: Decorso post – operatorio
Il paziente dovrà instillare molto spesso i colliri prescritti e prendere per bocca un analgesico, al fine di combattere la sintomatologia infiammatoria. Ad esempio congiuntivite: bruciore, dolore, intolleranza alla luce, lacrimazione, naso che cola, gonfiore palpebrale. Questa infiammazione più o meno inevitabilmente accompagna la reazione dell’occhio nelle prime 24-72 ore.
La lente a contatto terapeutica ha lo scopo di aiutare la ricrescita dell’epitelio, la “pellicina” di rivestimento corneale e di lenire il dolore. Anche se la lente a volte può sembrare la causa dei disturbi, essa non va mai rimossa su iniziativa del paziente, ma solo da parte del medico. In genere si rimuove dopo 4-5 giorni.
Nel decorso post operatorio non ci sono limiti particolari alle comuni occupazioni già nei primi giorni, se il paziente se la sente. Si richiede buon senso nell’evitare ambienti potenzialmente dannosi come luoghi molto assolati, ventosi, fumosi o polverosi. Si consiglia di portare l’occhiale da sole, instillare con regolarità i colliri e recarsi alle visite di controllo come prescritto.
La guarigione completa del tessuto corneale, e con esso la stabilizzazione del risultato visivo, è sempre piuttosto lenta e si completa soltanto dopo 6 mesi. In questo periodo l’occhio si controlla per avere la possibilità di guidarne, con i colliri, la curva di guarigione nel modo più conveniente. In genere la necessità di instillare delle gocce molto frequentemente si esaurisce nella prima settimana e poi prosegue con due colliri per circa 60 gg.
È normale attendersi nei primi 20 gg un livello di visione buono ma non ottimale, destinato a perfezionarsi nell’arco del terzo-sesto mese postoperatorio. Un certo grado di imprecisione è inevitabile, normalmente la tolleranza di correzione equivale circa al 10-15% del difetto visivo totale che si intende correggere.
Cicatrizzazione Eccessiva Haze
Una ridotta percentuale di pazienti può andare incontro ad un fenomeno di regressione della correzione superiore al previsto. Questo a causa di una cicatrizzazione eccessiva del tessuto corneale (detto HAZE). In questi casi, trascorso il periodo sufficiente alla stabilizzazione del difetto (almeno 8-12 mesi), è possibile effettuare di nuovo l’operazione occhi laser con l’uso dei colliri cortisonici che tengano conto delle modalità eccessive di guarigione corneale di quel soggetto.
Tecniche Profonde per i difetti visivi
La Lasik o “Cheratomileusi” (letteralmente: modellazione della cornea) è una procedura che combina laser e chirurgia per la correzione della cornea di tutti i difetti visivi. Non è nuova concettualmente, essendo stata ideata dal dr. Barraquer negli anni ‘60, ma con le recenti innovazioni offre risultati decisamente positivi.
Uno speciale laser a Femtosecondi o Femtolaser effettua una sottile apertura circolare sulla cornea creando un lembo protettivo che viene sollevato (come un “coperchio”). Successivamente gli strati sottostanti vengono trattati con il laser ad eccimeri, per correggere l’ammontare desiderato di difetto visivo. Il tessuto sollevato viene poi rimesso in sede senza punti.
Nei confronti delle tecniche di superficie, quelle profonde comportano nel post-operatorio minor fastidio per il paziente. Infatti, il risultato si apprezza in modo più rapido e si stabilizza in maniera altrettanto veloce e completa. Di fatto dopo 7 giorni dalla LASIK la qualità visiva è paragonabile a quella ottenibile dopo 20-30 giorni dalla PRK/LASEK. I suoi inconvenienti principalmente sono legati:
- alla maggior complessità della chirurgia e dell’attrezzatura necessaria
- al maggior rischio chirurgico
- al maggior rischio di indebolimento corneale nel tempo a causa della applicazione profonda del laser
Il paziente, disteso sotto il microscopio del laser, riceve qualche goccia di collirio anestetico e l’applicazione del divaricatore delle palpebre (blefarostato). Fissato l’occhio con un dispositivo a suzione, il chirurgo esegue la prima fase di creazione mediante il laser a femtosecondi, di un lembo protettivo, agganciato superiormente oppure solo con una piccola apertura nel caso della variante SMILE.
Il lembo viene sollevato e l’azione del laser ad eccimeri, viene applicata nella profondità del tessuto corneale, mentre il soggetto fissa la luce rossa di riferimento, per mezzo minuto, un minuto al massimo. Alla fine della rimodellazione eseguita dal laser, la lamella corneale protettiva viene riposizionata sul letto sottostante.
Tecnica Smile
Nella tecnica SMILE, il lembo non viene sollevato, ma viene estratto un lenticolo di tessuto corneale scolpito dal femtolaser all’interno della cornea in modo da modificarne adeguatamente la forma. La tecnica è piuttosto laboriosa ed un eventuale ritrattamento sarà possibile solo mediante tecnica PRK. L’occhio viene medicato con colliri antibiotici e anti-infiammatori. L’unico farmaco da prendere per bocca è un analgesico che viene lasciato come optional nel caso di sensazione fastidiose, che in genere si esauriscono dopo 3-4 ore.
Sin dalle prime ore non si pongono grosse restrizioni alle occupazioni casalinghe; si richiede di evitare attività fisiche impegnative (sportive in particolare) per i primi 7-10 gg, gli ambienti molto assolati, fumosi o polverosi, di instillare con regolarità i colliri e recarsi per i controlli richiesti. Conviene utilizzare occhiali da sole con filtro per l’ultravioletto per i primi 60 giorni, soprattutto nel periodo primaverile-estivo e per gli abitanti delle regioni ad alta insolazione (vicine a mari, laghi, neve…).
Con le tecniche profonde il grado di possibile regressione è simile, nel tempo, rispetto alle altre tecniche; anche qui, dopo un periodo sufficiente alla stabilizzazione del difetto (variabile da 1 a 6 mesi), è possibile la nuova applicazione del laser con l’uso di colliri che tengano conto delle peculiari modalità di guarigione corneale di quel soggetto.
Operazioni occhi laser: Complicazioni ed effetti collaterali
In questa sezione parleremo di tutti quelli che possono essere gli eventuali effetti collaterali o le complicazioni da risolvere per quanto riguarda la correzione laser dei difetti visivi analizzandole caso per caso.
Effetti indesiderati chirurgia refrattiva
Precisione del risultato ottenuto: la correzione della miopia (semplice o astigmatica) ottiene, nella grande maggioranza dei casi, un risultato compreso entro il 10-15% del difetto visivo che si vuole correggere (ad esempio se devo correggere 5 diottrie di miopia, potrò ottenere un risultato entro + o – 0.75 diottie). La correzione della Ipermetropia è meno precisa, consentendo risultati entro il 20-30% del difetto che di desidera correggere.
Non vi è alcuna garanzia di eliminare gli occhiali, si può parlare di minore dipendenza dall’uso continuativo degli stessi.
Effetti collaterali Operazione occhi laser
Risultato insufficiente: vi può essere una regressione del risultato ottenuto, se necessario si può ritoccare la correzione mediante un nuovo trattamento laser se le condizioni corneali lo consentono.
Effetto eccessivo: a volte si può ottenere una correzione maggiore del voluto, se lieve viene automaticamente compensata dal sistema accomodativo o di “messa a fuoco” dell’occhio, altrimenti sarà possibile un ritocco.
Il trattamento laser non guarisce il difetto visivo, lo corregge come un “occhiale virtuale”, quindi se il difetto visivo di base peggiorerà nel tempo, con il passare degli anni potrà essere necessario nuovamente l’uso di occhiali o lenti a contatto in certe situazioni (computer, guida notturna, ecc.).
Dolore, lacrimazione, senso di corpo estraneo, intolleranza alla luce: sono effetti collaterali normali nelle tecniche di superficie durante le prime 24-72 ore, in quelle profonde invece durano solo 4-12 ore.
Sensazione di occhio “secco”, vi può essere un peggioramento della qualità del film lacrimale con necessità di uso di lacrime artificiali. Soprattutto se prima dell’intervento la situazione lacrimale era già compromessa. Tale secchezza è normale nei primi mesi fino a cicatrizzazione terminata. Raramente vi può essere un peggioramento permanente del film lacrimale, con sensazione di occhio asciutto specie alla mattina appena svegli.
Visione di raggi e aloni intorno alle luci (specie la sera): è un fenomeno normale, dovuto al processo di cicatrizzazione non ancora completato, regredisce progressivamente in 1-6 mesi, è più evidente nella correzione dei difetti elevati e nella correzione della ipermetropia. È fondamentale una accurata valutazione pre operatoria del paziente per capire se si corre il pericolo di aloni notturni permanenti. Comunque, nonostante una corretta valutazione preventiva, possono verificarsi delle alonature permanenti dovute ad una cicatrizzazione anomala della superficie corneale, sono comunque casi rari.
Ulteriori effetti collaterali
Induzione di aberrazioni ottiche: quando si correggono difetti elevati possono venire indotte dal laser delle variazioni di curvatura corneale eccessive, creando un peggioramento della sensibilità visiva crepuscolare o notturna, possono essere corrette diminuendo l’entità del difetto visivo da correggere. Pazienti con pupille di grande diametro possono incorrere più facilmente in questo problema. Il trattamento laser asferico di ultima generazione consente di ridurre al minimo la possibilità di queste distorsioni ottiche.
Ipermetropizzazione: nelle prime fasi del decorso post-operatorio si può manifestare un effetto di eccessiva correzione del difetto con peggioramento nella lettura, col passare del tempo la sovracorrezione diminuirà fino a scomparire del tutto in un periodo variabile da 1 a 6 mesi. Se dovesse perdurare sarà possibile un ritocco laser per correggerlo perfettamente.
Cicatrizzazione anomala: nelle tecniche di superficie si può formare una cicatrice non perfettamente levigata a causa di una irregolarità di ricrescita, tale fenomeno tende a guarire spontaneamente nel giro di 8-12 mesi. Difficilmente possono rimanere dei segni permanenti sulla cornea in modo da ridurre la acutezza visiva rispetto allo stato preoperatorio. Nelle tecniche profonde si può avere una imperfetta adesione del lembo con la necessità di riposizionarlo correttamente dopo qualche giorno o dopo alcune settimane. Molto raramente si può avere una progressiva variazione della curvatura corneale nel tempo con comparsa di astigmatismo irregolare ed una miopizzazione ingravescente.
Recupero visivo lento: in genere è dovuto ad una cicatrizzazione corneale anomala e rallentata, oppure ad eccessiva fragilità dell’epitelio corneale, questo rallenterà il decorso post operatorio ma alla fine si assesterà perfettamente.
Infezioni o infiammazioni sterili: è molto importante seguire le istruzioni post-operatorie al fine di prevenire questa eventualità, le infezioni sono rare e ben controllabili con la terapia appropriata, sono un rischio comune a qualunque procedura chirurgica.
L’elenco completo di tutte le possibili complicanze si trova sul consenso informato.
Misurazione della pressione intraoculare
Il bulbo oculare deve essere mantenuto ad una corretta pressione interna per funzionare al meglio. La pressione intra oculare comunemente viene detta “tono oculare“, se troppo alta possono subentrare dei danni al nervo ottico portando una malattia detta glaucoma. Il valore normale del tono è compreso tra 10 e 20 mmHg.
La misurazione avviene valutando la deformazione della cornea a contatto con un pesino o uno sbuffo d’aria in pressione. Se lo spessore della cornea è molto alto, la sua deformazione sarà inferiore, quindi il tono oculare apparirà alto pur essendo , in realtà del tutto normale. Viceversa se lo spessore della cornea è inferiore al normale a causa del trattamento con laser ad eccimeri, il tono oculare apparirà più basso della realtà.
Dopo trattamento laser la misurazione della pressione endoculare va effettuata tenendo conto del tipo di intervento effettuato per poter così compensare l’errore di lettura indotto dallo spessore della cornea ridotto.
Chirurgia refrattiva nei soggetti Presbiti
È opportuno sottolineare come i soggetti presbiti, in genere oltre i 40 anni, che si sottopongono a chirurgia refrattiva, non sfuggono alla regola anagrafica. Infatti devono comunque prevedere l’utilizzo dell’occhiale per lettura anche dopo un intervento perfettamente riuscito, a meno di ricorrere allo stratagemma della cosiddetta monovisione. Con la monovisione l’occhio dominante, quello con cui si guarda nel mirino del fucile o della macchina fotografica, si lascia bene a fuoco da lontano. Invece nell’altro viene privilegiata la visione da vicino (rendendolo miope di 0.75 -1,5 diottrie). Se la fusione a livello celebrale delle immagini provenienti dai due occhi è buona il soggetto non avverte nessun disturbo, vedendo contemporaneamente bene alle due distanze principali. Però è sempre una visione di compromesso che può non essere ben accettata dal paziente.
La correzione presbiopica con il programma di multifocalità corneale potrebbe non eliminare completamente la necessità di occhiali per lettura e creare una diminuzione della qualità visiva generale, specie in condizioni di scarsa luminosità.
Chirurgia refrattiva nei portatori di lenti a contatto
Le lenti a contatto sono appoggiate sulla cornea, pertanto lasciano sempre una “impronta” sulla superficie corneale che ne altera la curvatura. È indispensabile che la cornea riprenda la sua curvatura naturale prima di effettuare il trattamento laser, pertanto è necessaria una astensione assoluta dall’uso di lenti a contatto per un periodo variabile da 20 a 90 giorni. Tale periodo dipende dal tipo li lenti usate e dal grado di deformazione (warpage) da esse indotta.
Chirurgia refrattiva nei pazienti Anisometropi e Ambliopi
Si parla di Anisometropia quando esiste una grande differenza nel difetto tra un occhio e l’altro (oltre le 2 diottrie), in questo caso gli occhiali non possono correggere il difetto completamente e l’unica soluzione è la lente a contatto o il laser ad eccimeri.
Una cattiva tolleranza all’utilizzo delle lenti a contatto rende il laser la soluzione ideale al difetto.
Spesso la differenza tra i due occhi comporta uno scarso utilizzo dell’occhio con difetto maggiore fino ad arrivare ad una Ambliopia, cioè un impigrimento della funzione visiva oculare non correggibile né con occhiali, né con lenti a contatto e nemmeno con il laser.
Come ridurre i rischi chirurgici
I rischi chirurgici nei difetti visivi non sono completamente evitabili, però possiamo ridurre sensibilmente le percentuali degli stessi seguendo alcuni semplici consigli:
Andare da un chirurgo esperto
Uno studio statunitense evidenzia il fatto che la percentuale di complicanze è del 10% circa per un chirurgo durante i suoi primi 1000 interventi, mentre diventa dello 0,4% oltre i 10000 interventi eseguiti, per poi diminuire ulteriormente. Diffidate dai chirurghi che fanno prima il loro interesse e poi il vostro. Scegliete un chirurgo prudente e molto severo nella selezione pre operatoria. Spesso internet può essere di aiuto per ricostruire la carriera e la casistica del vostro chirurgo di riferimento.
Visita ed esami pre operatori scrupolosi
La tecnologia diagnostica pre operatoria oggi consente di prevedere con grande precisione eventuali futuri problemi dopo l’intervento, al punto da sconsigliare l’intervento a circa il 40% dei potenziali candidati.
La misurazione della pupilla (pupillometria dinamica), la tomografia Pentacam, l’aberrometria corneale ed oculare, ecc. sono esami irrinunciabili prima di un intervento laser (purtroppo non tutti i centri dispongono delle relative apparecchiature).
Operazione occhi laser: Apparecchiature di ultima generazione.
Vi è una notevole differenza di risultati e qualità visiva tra un laser di 10-20 anni fa ed uno recente, il paziente deve affidarsi ad un chirurgo che opera in un centro noto per serietà e competenza. Sono assolutamente sconsigliate le strutture che utilizzano laser mobili o installati su camion.
Vi sono ancora centri che utilizzano laser di I generazione.
Con i laser di vecchia generazione la percentuale di Haze era del 20%, oggi siamo a meno dell’1%, inoltre la possibilità di decentramento del trattamento era molto alta, oggi i nuovi eye tracker a riconoscimento irideo rendono la cosa pressochè impossibile, e così via…gli esempi possono essere moltissimi.
Operazione occhi laser: Attenzione ai prezzi
È noto a tutti che il detto “nessuno regala nulla” è sempre valido. Quindi conviene diffidare delle strutture o dei chirurghi a basso costo, invariabilmente avranno seguito dei risparmi sulla manutenzione o sul rinnovo delle apparecchiature oppure il chirurgo sarà poco esperto. Negli USA i centri “Hard Discount” hanno chiuso tutti nel giro di pochi anni a causa della elevata percentuale di complicanze in cui incorrevano.
Attenzione anche alle “offerte speciali” ed ai “miracoli” pubblicizzati nei centri commerciali o via internet, non vi è alcun controllo sulla veridicità di quanto promesso, un errore di scelta ricadrà sempre sulla vostra vista!
Vi sono centri che “paghi uno, operi due occhi”, altri omaggiano la vista di idoneità. Altri dove il turnover dei medici è molto rapido per cui non si è mai seguiti dallo stesso specialista. Gli esempi possono essere moltissimi. Quindi anche se un conoscente è rimasto soddisfatto in un centro a basso costo fa parte della statistica favorevole.
Di fatto le probabilità di un ottimo risultato sono inferiori in questi centri rispetto a quelli dove la “qualità” del servizio non ragiona al risparmio.
Ricordatevi che i vostri occhi, hanno un valore inestimabile, si meritano il massimo, non ha senso risparmiare su una funzione così importante come la vista.
