Degenerazione Maculare
La degenerazione maculare è una patologia in cui la porzione centrale della retina (detta macula) si deteriora e non funziona adeguatamente.
Altre Patologie dell’occhio
La malattia è spesso indicata come degenerazione maculare legata all’età (DMLE), poiché si manifesta soprattutto in soggetti di età superiore ai 60 anni. Molti anziani, infatti, sviluppano la patologia come parte del naturale processo di invecchiamento
Alcuni casi di degenerazione maculare sono lievi e non influenzano completamente la visione mentre altre forme sono gravi e possono causare la perdita della vista in entrambi gli occhi. Solitamente si distinguono due forme principali di DMLE, una secca (70 % circa dei casi ) ed una umida, anche se spesso le forme possono embricarsi.
Degenerazione Maculare Sintomi
La degenerazione maculare, di solito, è bilaterale, anche se l’aspetto clinico ed il grado di perdita visiva possono variare molto tra i due occhi; nel caso sia coinvolto un solo occhio, i cambiamenti della visione potrebbero non essere evidenti, perché l’altro tenderà a compensare l’ipovisione.
- I sintomi della degenerazione maculare secca comprendono visione centrale offuscata o presenza di un piccolo punto cieco nel campo visivo. Col passare del tempo, il punto cieco diventa progressivamente più grande e compromette ulteriormente la capacità visiva, rendendo più difficile la lettura, la guida o altre attività quotidiane.
- I sintomi della degenerazione maculare umida, in genere, insorgono e peggiorano rapidamente, inducendo all’improvvisa perdita della visione centrale. Le manifestazioni della malattia includono la visione di forme distorte, confuse o irregolari.
Indipendentemente dal tipo di degenerazione maculare, i sintomi più comuni includono:
- Diminuzione dell’acuità visiva;
- Difficoltà a vedere in ambienti luminosi (fotofobia);
- Necessità di una fonte di luce sempre più luminosa per vedere da vicino;
- Difficoltà o incapacità di riconoscere i volti delle persone;
- Difficoltà di adattamento dal buio alla luce e viceversa.
La degenerazione maculare non causa quasi mai la completa cecità, in quanto non influisce sulla visione periferica (non influenza l’intera retina), ma può provocare notevole disabilità visiva. Ad esempio, con la degenerazione maculare avanzata, si può distinguere la sagoma di un orologio, ma il paziente potrebbe non essere in grado di vedere le lancette dell’orologio per dire che ore sono.
Degenerazione maculare: Cause e fattori di rischio
L’esatta causa della degenerazione maculare rimane ancora sconosciuta. Tuttavia, molti esperti ritengono che alcuni fattori di rischio contribuiscano allo sviluppo della degenerazione maculare.
Il più grande fattore di rischio è l’età. Gli studi dimostrano che le persone oltre i 60 anni sono chiaramente più a rischio: dall’età di 65 anni, la macula inizia a degenerare in circa il 10% dei pazienti. La prevalenza del danno aumenta al 30% in soggetti di 75-85 anni.
L’ereditarietà è un altro fattore di rischio per la degenerazione maculare. Le persone che hanno un parente stretto colpito da malattia hanno una maggiore probabilità di sviluppare una degenerazione maculare.
Alcuni fattori che espongono maggiormente alla malattia sono:
- Fumo e alcool
- Luce del sole
- Familiarità/ereditarietà
- Diabete
- Alimentazione squilibrata
- Malattie cardiovascolari
Quindi la maculopatia senile è una patologia multifattoriale.
Diagnosi
Molte persone ignorano di avere una degenerazione maculare finché non manifestano significativi problemi alla vista oppure fino a quando la condizione non viene identificata durante una visita oculistica.
La diagnosi precoce della degenerazione maculare legata all’età è molto importante, poiché sono disponibili alcuni trattamenti che possono ritardare o ridurre la gravità della malattia.
Test adattamento al buio per degenerazione maculare
L’adattamento al buio con AdaptDx è un test funzionale che consente di rilevare l’AMD precoce fino a tre anni prima che diventi clinicamente evidente ed è disponibile presso il CDI dal 2019. Questo Test verifica la funzionalità del metabolismo maculare evidenziando lo stato di salute dell’epitelio pigmentato retinico. Diversi studi peer-reviewed hanno dimostrato che la funzione di adattamento al buio è drammaticamente compromessa nelle prime fasi della DMLE, con un aumento della compromissione man mano che la malattia procede .
Test di Amsler
Si tratta di un test molto semplice che si può effettuare a casa. Lo scopo del test è individuare il più precocemente possibile la metamorfopsia che è il sintomo più tipico e precoce della DMLE. Per metamorfopsia intendiamo la deformazione, ondulazione, distorsione di tutto ciò che è dritto (righe, stipiti delle porte, gradini ). Di solito si avverte meglio durante la lettura per cu il paziente percepisce le righe del giornale distorte, ondulate o spezzate. Purtroppo questo sintomo non sempre viene notato precocemente perché spesso il paziente non si accorge del disturbo fino a quando non si copre l’occhio sano. Si effettua guardando con un occhio alla volta un reticolo quadrettato ponendo attenzione se le righe sono regolari o meno.
Angio OCT
L’AngioOCT è una tecnica d’immagine non invasiva e veloce che fornisce una ricostruzione tridimensionale dei vasi perfusi sia della retina che della coroide, utilizzando come mezzo di contrasto il normale movimento del sangue nei capillari. La mappa del flusso sanguigno corioretinico viene ricostruita in pochi secondi, analizzata strato per strato, mediante una visualizzazione en face. L’AngioOCT è ideale nella diagnosi e nel followup della DMLE anche se a volte non è sempre possibile prendere delle decisioni terapeutiche solo sulla base dell’Angio OCT, per esempio nella valutazione di attività o meno di una CNV, dove potrebbe essere necessario eseguire FAG e/o ICGA.
OCT e Fluorangiografia
La diagnosi di maculopatia viene per lo più effettuata con la tecnica diagnostica chiamata tomografia ottica a radiazione coerente (OCT). Questa modalità, utilizzando un raggio luminoso, esegue sezioni tomografiche (strati) e permette l’analisi delle varie strutture della retina con una risoluzione di 5-7 microns.
Degenerazione maculare: Caratteristiche legate all'età
La DMLE è processo patologico per il quale la struttura e la funzione della macula si deteriorano con il tempo, in associazione a segni e sintomi distintivi che tipicamente compaiono dopo i 50 anni di vita e non sono secondari ad altre patologie retiniche (quali miopia patologica, corioretinopatia sierosa centrale, distrofie retiniche ereditarie, uveiti, infezioni o traumi oculari).
La caratteristica saliente della DMLE è l’accumulo di materiale di deposito extracellulare all’interno della macula. I depositi laminari basali sono localizzati tra le cellule dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) e la sua membrana basale, mentre i depositi laminari lineari sono localizzati all’esterno della membrana basale dell’EPR. I depositi drusenoidi sottoretinici sono invece accumuli di materiale localizzati al di sopra dell’EPR e si manifestano come pseudodrusen.
Nelle fasi iniziale della DMLE, la performance visiva è intaccata solo marginalmente. Con il tempo, possono comparire accumuli di materiale vitelliforme, migrazione di pigmento nella neuroretina, aumento delle dimensioni delle drusen, ipo- o iper-pigmentazione dell’EPR. Nelle fasi avanzate si osservano inoltre atrofia degli strati retinici esterni, assottigliamento o perdita dell’EPR, neovascolarizzazione che può portare a leakage, sanguinamento o cicatrizzazione con grave perdita visiva. La DMLE può essere asimmetrica e ci può essere il coinvolgimento di un solo occhio.
Trattamento della degenerazione maculare secca
Vediamo ora come si articolano le diverse fasi del trattamento della degenerazione maculare secca.
Integratori
Per la degenerazione maculare secca di solito, ci si concentra su misure preventive per evitare la progressione della malattia. Prevenire la degenerazione maculare significa ridurre l’esposizione ai raggi UV e adottare una dieta sana che preveda l’assunzione di nutrienti quali antiossidanti e zinco, vitamine A-C+E-D.
Un ampio studio scientifico (AREDS e AREDS2 , Age-Related Eye Disease Study) ha proposto un regime terapeutico che prevede la quotidiana assunzione di una specifica combinazione di vitamine, antiossidanti e minerali (la miscela comprende: vitamina C 500 mg, vitamina E 400 IU, beta-carotene ( vitamina A ) 15 mg (25.000 UI), ossido di zinco 80 mg e ossido rameico 2 mg al giorno).
Gli integratori alimentari non rappresentano una cura per la patologia, né possono ripristinare la visione, ma sembrano rallentare, in alcune persone ad alto rischio (come ad esempio, con grandi quantità di drusen o con una significativa perdita di visione in almeno un occhio), la progressione della degenerazione maculare secca verso stadi più avanzati.
Fotobiomodulazione Maculare o PBM
È giunta da poco a disposizione dei pazienti affetti da AMD secca una terapia innovativa chiamata Fotobiomodulazione maculare.
Gli stadi iniziali ed intermedi della malattia sono quelli che rispondono meglio al trattamento. Lo stadio avanzato con atrofia maculare diffusa non controindica il trattamento ma avrà dei risultati molto scarsi.
La presenza di una opacità dei mezzi diottrici ( cataratta, ecc. ) può ridurre l’efficacia del trattamento.
La concomitanza di altre patologie oculari quali Glaucoma, Sindrome dell’occhio secco severa, vitreopatie, maculopatia miopica, retinopatie diverse dalla maculopatia secca possono ridurre l’efficacia del trattamento.
La fotobiomodulazione agisce tramite la emissione di luce LED e produce un effetto fotobiologico sulla cellula, attivando la catena respiratoria cellulare.
La luce LED attiva le componenti della catena respiratoria dei mitocondri e stabilizza la funzione metabolica cellulare, generando la proliferazione e la citoprotezione delle cellule.
Come agisce la fotobiomodulazione
La fotobiomodulazione agisce attraverso l’assorbimento dei fotoni da parte dei fotoaccettori nel tessuto mirato. Il fotoricettore principale della luce è la proteina citocromo C ossidasi.
Lo stress ossidativo e la compromissione della funzione mitocondriale possono contribuire a diversi disturbi oculari; le cellule della retina sono una delle cellule più dipendenti dall’energia nel corpo.
La fotobiomodulazione a lunghezze d’onda selezionate può stimolare direttamente la produzione di energia mitocondriale.
L’attivazione del metabolismo cellulare attraverso la catena respiratoria si verifica in cellule sensibili alla luce.
La suscettibilità all’irradiazione e la capacità di attivazione dipende dal fisiologico stato delle cellule irradiate: cellule con stato di ossidazione ridotto (come negli stati patologici) sono più sensibili all’irradiazione.
La disfunzione mitocondriale e lo stress ossidativo svolgono un ruolo chiave nella degenerazione maculare senile.
Sono state scelte entrambe le lunghezze d’onda 660 e 850 nm in base alla loro interazione nota con i fotoricettori cellulari nella citocromo c ossidasi; le lunghezze d’onda 660 e 850 nm promuovono il trasferimento di elettroni e il legame dell’ossigeno nella CCO, riattivando la funzione dei mitocondri ed aumentando l’attività metabolica ed inibisce gli eventi infiammatori e la morte cellulare.
La lunghezza d’onda 590 nm inibisce naturalmente il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF), una proteina che stimola la formazione di vasi sanguigni e che contribuisce allo sviluppo della forma umida di AMD. Aumenta anche la proteina ossido nitrico, che riduce la lesione mediata dallo stress ossidativo nella cellula e aumenta l’erogazione locale di ossigeno.
Come si effettua il trattamento di fotobiomodulazione
Il trattamento viene effettuato in ambulatorio oculistico utilizzando l’apparecchio Lumithera Valeda, il paziente dovrà appoggiare il mento sulla apposita metoniera e fissare la luce di riferimento all’interno dell’apparecchio. Il trattamento ha una durata di 4 minuti. Può essere trattato un solo occhio oppure entrambi consecutivamente.
Dopo il trattamento il paziente può avvertire una sensazione di abbagliamento della durata variabile di 30-90 minuti. La cura consiste di 9 trattamenti nell’arco di 30-45 giorni che possono poi essere ripetuti dopo 6 mesi.
Non vi sono particolari restrizioni alla normale attività del paziente prima e dopo il trattamento. I risultati sono apprezzabili dopo 1-3 mesi dal termine della cura.
Il ciclo di trattamenti può essere ripetuto dopo 6 mesi
Risultati clinici PBM
Lo studio clinico LIGHTSITE del 2019 ha valutato l’efficacia e la sicurezza del trattamento Fotobiomodulazione (PBM) nei soggetti con la degenerazione maculare secca legata all’età.
I soggetti trattati con Fotobiomodulazione hanno mostrato una migliore acutezza visiva corretta media con un guadagno di 4 lettere dopo ogni serie di trattamento al settimo mese.
Circa il 50% dei soggetti trattati con PBM ha mostrato un miglioramento del ≥5 lettere contro il 13,6% in soggetti non trattati trattati.
Soggetti molto rispondenti (≥5 lettere miglioramento) nel gruppo PBM hanno mostrato un guadagno di 8 lettere dopo il trattamento iniziale (P <0.01) e mostravano uno stadio iniziale della degenerazione maculare senile.
Statisticamente significativi i miglioramenti nella sensibilità al contrasto, il volume drusen centrale, spessore drusen centrale, e la qualità della vita sono stati osservati (P <0.05). Non sono stati segnalati eventi avversi relativi al dispositivo.
In conclusione il trattamento di Fotobiomodulazione statisticamente migliora i risultati clinici e anatomici con benefici più evidenti osservati nei soggetti con fasi di degenerazione maculare iniziale od intermedia. Possono essere necessari più cicli per mantenere i benefici ottenuti.
Lo studio clinico TORPA del 2017 ha ora valutato cambiamenti anatomici a livello della retina affetta da degenerazione maculare secca, dopo il trattamento di Fotobiomodulazione.
La terapia ha determinato un miglioramento anatomico della retina ed anche la acuità visiva è migliorata in oltre il 90% dei soggetti con il 59,5% che ha conseguito più di 5 lettere di miglioramento e il 11,9% ha conseguito più di 10 lettere Miglioramenti nella visione dettagliata o sensibilità al contrasto sono stati significativi e correlate ai miglioramenti dell’acuità visiva.
Questi risultati supportano le relazioni pilota dei precedenti studi clinici ( dal 2014 in poi ) e suggeriscono l’utilità della Fotobiomodulazione come terapia sicura ed efficace nei soggetti con degenerazione maculare secca legata all’età.
Complicanze
Nessuna complicanza legata al trattamento è stata descritta in tutti gli studi clinici. E’ comunque possibile che si verifichi la comparsa di peggioramenti del visus dovuti alla patologia degenerativa o ad altre patologie oculari preesistenti, indipendentemente dal trattamento di Fotobiomodulazione.
Degenerazione maculare umida: Trattamento
Attualmente, non esiste alcuna cura definitiva per la degenerazione maculare umida, ma i trattamenti precoci possono prevenire la grave perdita della vista o rallentare la progressione della malattia in modo considerevole.
Per il trattamento della patologia sono disponibili diverse opzioni, tra cui l’iniezione di farmaci anti-VEGF (anti-fattore di crescita dell’endotelio vascolare) e la fotocoagulazione laser.
I farmaci contro l’angiogenenesi AntiVEGF, ( Avastin, Lucentis, Eylea, Beovu ) devono essere iniettati direttamente nel vitreo per bloccare le perdite all’interno dell’occhio e limitare la formazione di nuovi vasi sanguigni anomali sotto la retina.
Il trattamento può essere ripetuto durante le visite di controllo, ogni mese o due, fino a quando la malattia è stabilizzata. L’introduzione di questo trattamento ha rappresentato un cambiamento importante nella gestione della degenerazione maculare umida e molti pazienti hanno riportato effetti positivi.
Tuttavia, le iniezioni nel bulbo oculare possono essere dolorose e si associano ad un piccolo rischio d’infezioni, emorragie e distacco della retina.
Prognosi
La degenerazione maculare può causare vari gradi di perdita della vista. Alcune persone a cui è stata diagnosticata la malattia sono in grado di mantenere un normale stile di vita e non richiedono alcun trattamento significativo.
Tuttavia, la degenerazione maculare non trattata o avanzata può causare una grave perdita della vista centrale o addirittura la cecità; quando entrambi gli occhi sono colpiti, si può verificare una diminuzione significativa nella qualità di vita.
Purtroppo, anche dopo il trattamento della degenerazione maculare, la condizione può ripresentarsi e richiedere ulteriori interventi terapeutici.
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