Correzione dei difetti visivi con Laser ad Eccimeri

Alla fine degli anni ’70 si è iniziato ad usare il laser per ottenere una maggior precisione ed affidabilità nel cambiamento di forma della cornea. I ricercatori scoprirono che il laser ad eccimeri poteva rimuovere il tessuto con una precisione accurata fino a 0,25 micron. Il laser “ad eccimeri” è una radiazione invisibile di ultravioletto che viene opportunatamente indirizzata e guidata sulla superficie corneale attraverso il controllo di un sistema computerizzato. Attualmente, dopo 25 anni d’uso, i laser ad eccimeri più tecnologicamente avanzati hanno raggiunto una precisione ed una sicurezza di livello straordinario nel campo della correzione chirurgica dei difetti visivi. Utilizzando questa tecnica sofisticata viene cambiata la curvatura della cornea, in quantità tale da correggere il difetto, analogamente agli occhiali o alle lenti a contatto del paziente, riducendo o addirittura eliminando una dipendenza a vita nei confronti delle lenti correttive.

Esistono varie tecniche di applicazione del laser sulla cornea: la PRK, la LASEK, l’EpiLasik e la LASIK.

La scelta delle tecnica ideale dipende dalle caratteristiche specifiche del paziente, sulla base degli esami pre-operatori..

PRK (Photo Refractive Keratectomy): Fotocheratectomia di superficie con laser ad eccimeri.

La PRK è stata la prima tecnica ad utilizzare il laser ad eccimeri, è caratterizzata da una estrema sicurezza e semplicità di esecuzione a scapito di un decorso post-operatorio un fastidioso. Per questo motivo si preferisono ormai le altre tecniche più recenti e performanti descritte di seguito. La vaporizzazione istantanea del tessuto corneale da parte del raggio laser consente di riscolpire il profilo della cornea in modo preciso e regolare, correggendo così il difetto refrattivo. Ma elimina anche l’epitelio corneale (il rivestimento esterno dell’occhio) che dovrà ricrescere nuovamente.

Per questo motivo la guarigione completa del tessuto corneale, e con esso la stabilizzazione del risultato visivo, si completa soltanto dopo 6-8 mesi.

Un certo grado di imprecisione è inevitabile, normalmente la tolleranza di correzione equivale circa al 20% del difetto visivo totale che si intende correggere. Una ridotta percentuale di pazienti può andare incontro ad un fenomeno di regressione della correzione superiore al previsto a causa di una cicatrizzazione eccessiva (detto HAZE) del tessuto corneale; in questi casi, trascorso il periodo sufficiente alla stabilizzazione del difetto (almeno 8-12 mesi), è possibile la riapplicazione del laser con l’uso dei colliri cortisonici che tengano conto delle modalità eccessive di guarigione corneale di quel soggetto.

LASEK ed EpiLasik ( LASer Epithelial Keratomileusis )

La LASEK può essere considerata una evoluzione della PRK , cercando di migliorarla integrandola con i principi della LASIK. Infatti nella LASEK si mantiene integra la pellicina di rivestimento della cornea (epitelio), semplicemente viene distaccata dallo strato sottostante, in modo tale da poter essere poi riposizionata dopo aver effettuato il trattamento laser. Nella EpiLasik il distacco dell’epitelio avviene meccanicamente utilizzando uno strumento automatizzato. Questo consente una guarigione un poco più rapida della PRK, ma soprattutto la cicatrizzazione sarà più regolare e le probabilità di HAZE ( eccessiva cicatrizzazione ) sono ridotte al minimo.

Per l’intervento il paziente riceve soltanto qualche goccia di collirio anestetico; dopo l’applicazione di un divaricatore delle palpebre, viene disteso sotto il microscopio del laser, dove è sottoposto allo scollamento ( manuale od automatizzato ) della pellicina corneale ed al suo accumulo nella parte superiore o laterale della cornea. Quindi il paziente viene invitato a fissare una luce rossa di riferimento, mentre un dispositivo computerizzato (“eye-tracker”) controlla l’allineamento dell’occhio per la durata della procedura (da 10 a 90 secondi a seconda dell’entità diottrica del difetto) e il chirurgo aziona il pedale di funzionamento del laser. La pellicina viene poi riposizionata con l’aiuto di una speciale scatolina ed una microspugnetta.

Alla fine della procedura l’occhio viene medicato con colliri antibiotici e antinfiammatori, si applica una speciale lente a contatto morbida terapeutica sottilissima e la procedura è terminata. Il paziente dovrà instillare molto spesso i colliri prescritti e prendere per bocca un analgesico, al fine di combattere la sintomatologia infiammatoria (tipo congiuntivite: bruciore, dolore, intolleranza alla luce, lacrimazione, naso che cola, gonfiore palpebrale...) che più o meno inevitabilmente accompagna la reazione dell’occhio nelle prime 24-72 ore. La lente a contatto terapeutica ha lo scopo di aiutare la ricrescita della “pellicina” di rivestimento corneale (epitelio) e di lenire il dolore, anche se a volte può sembrare la causa dei disturbi, essa non va mai rimossa su iniziativa del paziente, ma solo da parte del medico, in genere dopo 4-5 giorni. Già nei primi giorni, se il paziente se la sente, non si pongono limiti particolari alle comuni occupazioni; si richiede buon senso nell’evitare ambienti potenzialmente dannosi (molto assolati, ventosi, fumosi o polverosi...), di portare l’occhiale da sole, instillare con regolarità i colliri, e recarsi alle visite di controllo come prescritto.
La guarigione completa del tessuto corneale, e con esso la stabilizzazione del risultato visivo, è sempre piuttosto lenta e si completa soltanto dopo 6 mesi. In questo periodo l’occhio va controllato per avere la possibilità di guidarne, con i colliri, la curva di guarigione nel modo più conveniente; in genere la necessità di instillare delle gocce molto frequentemente si esaurisce nella prima settimana e poi prosegue con due colliri per circa 60 gg.
E’ normale attendersi nei primi 20 gg un livello di visione buono ma non ottimale, destinato a perfezionarsi nell’arco del terzo-sesto mese postoperatorio.
Un certo grado di imprecisione è inevitabile, normalmente la tolleranza di correzione equivale circa al 10-15% del difetto visivo totale che si intende correggere. Il fenomeno di regressione della correzione a causa di una cicatrizzazione eccessiva (detto HAZE) del tessuto corneale nella LASEK-EpiLasik è molto ridotto, paragonabile alla LASIK, infatti è indicata anche nella miopia elevata. La LASEK-EpiLasik consente di utilizzare anche il laser con trattamento personalizzato per le riduzione delle aberrazioni ottiche. Questa tecnica consente di unire i vantaggi della semplicità chirurgica propri della PRK con i vantaggi della stabilità a lungo termine propri della LASIK. E’ tecnica di scelta per la correzione di miopie lievi e medie ed elevate, anche associate ad astigmatismo, sempre che le condizioni di spessore e curvatura corneale non pongano limiti.

LASIK ( Laser in Situ Keratomileusis): FotoCheratectomia intrastromale con laser ad eccimeri.

La Lasik o “Cheratomileusi” (letteralmente : modellazione della cornea) è una procedura che combina laser e chirurgia per la correzione della cornea di tutti i difetti visivi. Non è nuova concettualmente, essendo stata ideata dal dr. Barraquer negli anni ‘60, ma con le recenti innovazioni offre risultati decisamente positivi.
Uno speciale strumento, il microcheratomo, effettua una sottile apertura circolare sulla cornea creando un lembo protettivo che viene sollevato (come un “coperchio”); successivamente gli strati sottostanti vengono trattati con il laser ad eccimeri, per correggere l’ammontare desiderato di difetto visivo. Il tessuto sollevato viene poi rimesso in sede senza punti.

La LASIK ( come la LASEK e l’EpiLasik ) consente l’utilizzo del laser ad eccimeri di ultimissima generazione che modifica la curvatura corneale non solo in funzione del difetto visivo da correggere, ma tenendo conto anche delle aberrazioni ottiche presenti in tutto il sistema oculare; questa tecnica consente di ottenere una qualità visiva superiore ai laser della generazione precedente.
Nei confronti delle PRK/LASEK-EpiLasik, la LASIK comporta nel post-operatorio minor fastidio per il paziente, il risultato viene apprezzato in modo più rapido e si stabilizza in maniera altrettanto veloce e completa( dopo 7 giorni dalla LASIK la qualità visiva è paragonabile a quella ottenibile dopo 20-30 giorni dalla PRK/LASEK). I suoi inconvenienti sono legati alla maggior complessità della chirurgia e dell’attrezzatura necessaria.
Il paziente, disteso sotto il microscopio del laser, riceve qualche goccia di collirio anestetico e l’applicazione del divaricatore delle palpebre (blefarostato). Fissato l’occhio con un dispositivo a suzione, il chirurgo esegue la prima fase di taglio meccanico mediante il microcheratomo, ottenendo un lembo protettivo, agganciato superiormente.
Il lembo viene sollevato e l’azione del laser, viene applicata nella profondità del tessuto corneale, mentre il soggetto fissa la luce rossa di riferimento, per mezzo minuto, un minuto al massimo. Alla fine della rimodellazione eseguita dal laser, la lamella corneale protettiva viene riposizionata sul letto sottostante, l’occhio viene medicato con colliri antibiotici e anti-infiammatori. L’unico farmaco da prendere per bocca è un analgesico che viene lasciato come optional nel caso di sensazione fastidiose, che in genere si esauriscono dopo 3-4 ore.
Sin dalle prime ore non si pongono grosse restrizioni alle occupazioni casalinghe; si richiede di evitare attività fisiche impegnative (sportive in particolare) per i primi 7-10 gg, gli ambienti molto assolati, fumosi o polverosi, di instillare con regolarità i colliri e recarsi per i controlli richiesti. Conviene utilizzare occhiali da sole con filtro per l’ultravioletto per i primi 60 giorni, soprattutto nel periodo primaverile-estivo e per gli abitanti delle regioni ad alta insolazione (vicine a mari, laghi, neve...).
Con la LASIK il grado di possibile regressione è lievemente inferiore , nel tempo, rispetto alla PRK; come per la PRK, dopo un periodo sufficiente alla stabilizzazione del difetto (variabile da 1 a 6 mesi), è possibile la riapplicazione del laser con l’uso di colliri che tengano conto delle peculiari modalità di guarigione corneale di quel soggetto.
Si ritiene che la LASIK mediante laser ad eccimeri, eseguita con strumentazione di ultima generazione, sia la tecnica di scelta per la correzione dei difetti refrattivi lievi, moderati ed elevati, sempre che le indicazione di spessore e curvatura corneali non pongano altri limiti. In tali situazioni i risultati sono da giudicare ottimi.